说到硝酸甘油，人们往往会想到大名鼎鼎的诺贝尔，他在1867年发明了稳定的硝酸甘油炸药，其主要成分就是硝酸甘油。1896年，诺贝尔本人罹患严重的心绞痛和心脏病，医生建议他服用硝酸甘油（当时试验有效，但没有理论支持），他拒绝服用直到去世。在他去世的前一年，他设立遗嘱，将遗产的大部分做为基金，创立了诺贝尔奖，授予世界各国在物理、化学、生理或医学、文学及和平领域对人类做出重大贡献的人。直到1977年，硝酸甘油缓解心绞痛的作用机制才被美国科学家穆拉德教授等人破译：硝酸甘油通过释放一氧化氮，扩张血管平滑肌，使血管舒张从而有利于血液循环。他们也因此获得了1998年诺贝尔生理学或医学奖。
硝酸甘油属于硝酸酯类药物，目前在心血管疾病的临床应用已有百余年。硝酸酯的主要作用机制有降低心肌氧耗量、扩张外周阻力小动脉，使动脉血压和心脏后负荷下降，降低肺血管床压力和肺毛细血管锲压等。对于硝酸酯类这样的百年老药，表面上患者都“会”使用，但是恰恰是这类老药在使用上存在许多误区，这些误区往往能使救命药失效，延误治疗时机。本文以硝酸酯类药物中的硝酸甘油片为例，介绍硝酸甘油片在使用中的一些注意事项。
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常见的硝酸甘油片包装 作者供图
硝酸甘油主要用于缓解冠心病引起的心绞痛的急性发作，舌下含服是首选给药方式。硝酸甘油舌下含服吸收迅速完全，舌下含服时，药物可通过口腔内丰富的毛细血管被迅速吸收进入血液循环，避免了肝脏的首过效应，生物利用度高（可达80%），起效更快（2-3分钟起效，5分钟达最大效应，作用持续20~30分钟）。那么，硝酸甘油片在使用时有哪些需要注意的细节呢？
1. 硝酸甘油片应避免口服给药，硝酸甘油口服时由于存在肝脏的首过效应，硝酸甘油在肝脏被迅速代谢为两个几乎没有活性的中级产物，导致硝酸甘油的生物利用度不足10%。
2. 硝酸甘油片不应像吃糖果那样在口中含服，舌头表面的舌苔和角质层会导致难以吸收。
3. 应该采用舌下含服的方式使用硝酸甘油片，舌下黏膜中丰富的静脉丛有利于药物的迅速吸收。
4. 硝酸甘油片可以在嚼碎后再压在舌下含服，这样可以加快片剂的崩解，使药品更快见效。
5. 注意保持口腔湿润以利药物的吸收，如果舌下黏膜明显干燥需用少量的水或盐水湿润，否则不利于药物的吸收，可能影响含化效果。
6. 服用硝酸甘油片时可采取半卧位姿势，即上半身与下半身呈约45度角。这一体位可使回心血量减少，降低心肌耗氧量，有利于缓解心绞痛；也可靠在座椅上取坐位，但含服硝酸甘油片应静坐15~20分钟后再起身，避免突发性体位性低血压。注意不宜在站立时舌下含药，因可能引发体位性低血压、导致脑血管供血不足而发生意外。
7. 硝酸甘油舌下含服后一般1~2分钟即可起效。心绞痛急性发作时，患者应立即将硝酸甘油含于舌下，如果含服5分钟后如果疼痛没有改善或效果不佳可以再舌下含服用一片。连续含服一般不应超过3次，每次之间间隔至少5分钟，如果连续含服3片状况没有改善说明可能是有严重的疾病发生，应立即将患者送往医院救治。
8. 在含服时需要注意硝酸甘油片舌下含服时的口感。硝酸甘油舌下含化药片时可能出现灼烧感和刺痛感，这是正常现象。如果舌下含服时感觉药片没有灼烧感而只有甜味的话，说明药品可能已经过期，硝酸甘油的含量降低而导致药片只有药片内辅料的甜味，使用这样的药片达不到治疗的效果。这时应取得新的药品重新含服。
9. 对于心绞痛发作频繁者，可在用力大便或劳动前5-10分钟预防性含服。
硝酸甘油片在储存时也有许多的注意事项，贮存不当可能导致药物失效影响疗效。硝酸甘油片在开封前通常建议使用药品原包装，在阴凉处保存（不超过20℃）。
硝酸甘油片开封后的贮藏标准不同机构之间推荐有所不同：
马丁代尔药物大典（38版）：英国皇家药学会规定硝酸甘油片每瓶不得多于100片，瓶子上应明确标注开启使用8周后应丢弃。
欧盟和英国电子药品梗要（EMC）：药品第一次打开8周后应更换新的药品。
美国FDA药品说明书：硝酸甘油片应使用原装小瓶，在室温20-25℃下储存，每次使用后均应盖紧盖子，以避免药物损失。
我国《硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识》建议硝酸甘油开封后有效期为3个月。
硝酸甘油遇光易被分解，导致药效降低。此外，根据我国的一项研究，在相同的条件下，硝酸甘油片的密封程度与其硝酸甘油的含量关系大，因此重复开启和密封不当是引起硝酸甘油片含量下降的重要原因之一。
综上所述，在开封前，硝酸甘油片应在棕色小瓶中（原包装），于避光、阴凉处（不超过20℃）保存；如果需要随身携带，注意放在钱包或手提包里，不应贴身放置（裤子口袋温度比钱包温度高7℃，比环境温度高9℃）。在家中储存时需要注意，硝酸甘油片不应存储在浴室或厨房等湿度高的房间。硝酸甘油片应该储存在孩子看不见、够不着的地方，因为硝酸甘油片的药瓶通常很小巧，容易引起孩子的兴趣，导致误食等风险。建议在每瓶硝酸甘油片在开封时在瓶子标签上记录下开封时间并在3个月后进行更换。此外，在每次舌下含服硝酸甘油片时需留意硝酸甘油片是否有刺激和灼烧感，避免因药物失效而影响治疗的情况。在使用药品后均应该旋紧瓶盖；存放药品的瓶子内不应放置棉花、其他任何药物和杂物。
作者：上海市公共卫生临床中心 胡振夏（主管药师）
参考文献
[1]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员. 硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识[J]. 中华心血管病杂志,2010,38(9):770-774. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2010.09.002.
[2]陈玉珍,袁锁中. 硝酸甘油片在不同条件下的稳定性研究[J]. 中国药学杂志,1993(3):150-151,189.
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